Soins

Les nouvelles pompes à insuline

Professeur Michel Pinget

Printemps 2016 - Lettre n°18
#Diabète #Pompe à insuline #Insulinothérapie #Roche #Cell-Novo #Omnipod #Capteur de glucose #Glucose #Hypoglycémies

Les pompes à insuline représentent le moyen le plus performant d’administrer l’insuline dans le cadre d’un schéma d’insulinothérapie intensifiée, associant un débit de base, pré-programmable sur le nycthémère*, et des bolus à chaque repas, avec si nécessaire des suppléments et des réductions du débit de base en cas de glycémies basses.

*Terme technique qui désigne une alternance d’un jour et d’une nuit correspondant à un cycle de 24h.

UNE APPROCHE PERSONNALISÉE DU TRAITEMENT DES DIABÈTIQUES

Depuis 2000, date du remboursement des pompes par l’assurance maladie, ces dernières sont restées toutes à peu près comparables, qu’elles soient fabriquées par Medtronic (Paradigm), par Roche (Accuchek) ou Johnson & Johnson (Animas). D’un très haut niveau technologique, notamment au niveau de la sécurité et de la précision, elles se composent de 3 éléments, à savoir :

  • Un réservoir d’insuline, pouvant accueillir, selon les modèles, entre 1,5 et 3 ml d’analogue rapide de l’insuline, inséré dans :
  • Un boîtier contenant un moteur électrique permettant par un système pas-à-pas de faire avancer, sous contrôle de paramètres programmés, l’insuline contenue dans le réservoir vers :
  • Une ligne d’administration (ou cathéter), de 60 à 100 cm de long en général, terminée par un système d’insertion sous-cutanée, perpendiculaire ou tangentiel selon les modèles. Ces pompes disposent toutes d’alarmes, mais aussi, selon les modèles, de processus d’aide à la décision d’insuline présents soit dans la pompe, soit dans un module indépendant mais communicant par télémétrie avec la pompe.

Bien que ces pompes aient donné pleine satisfaction, un certain nombre d’avancées technologiques font qu’aujourd’hui de nouveaux modèles sont apparus et participent de la progression du marché. Ces nouveaux modèles se distinguent des pompes dites conventionnelles par leur utilisation plus conviviale ou leur connexion à d’autres systèmes permettant d’en améliorer les performances.

Plus petites et plus simples à utiliser

Trois modèles viennent d’arriver sur le marché avec comme argument principal une meilleure convivialité. Il s’agit du nouveau modèle de Roche, l’Accuchek Insight, et de 2 modèles fabriqués et distribués par des sociétés qui jusque-là n’étaient pas présentes en France, à savoir la Cell-Novo et l’Omnipod.

Voyons quels peuvent être en pratique leur intérêt pour l’utilisateur.

1 La pompe Accuchek Insight est la plus récente pompe de la série des Accuchek de Roche. Elle reprend schématiquement les points forts des pompes Accuchek Combo et notamment les performances des systèmes de connexion et la qualité de l’assistant bolus. Elle a 2 avantages indiscutables : sa petite taille et surtout la possibilité d’y introduire une cartouche pré-remplie d’analogue d’insuline Novorapid, commercialisée par la société NovoNordisk. Seules auparavant les Accuchek D-Tron possédaient cette capacité mais elles ne sont plus commercialisées.
Au-delà du temps gagné par rapport aux systèmes conventionnels, dans lesquels le patient remplit lui même un réservoir vide en extrayant l’insuline d’un flacon, d’une cartouche ou d’un stylo, c’est surtout la prévention de l’apparition de bulles qui est un réel avantage. Or les bulles dans le réservoir sont un peu « la bête noire » des utilisateurs de pompe car elles peuvent réellement perturber l’équilibre du diabète, étant responsables de périodes plus ou moins prolongées d’arrêt de l’apport continu d’insuline. Pouvant apparaître dès le remplissage ou à distance, elles sont toujours difficiles à chasser du système, une fois installées, pouvant même ne pas être visibles à l’œil nu.

2 La pompe Omnipod est la 1ère pompe patch, enfin remboursée en France depuis le début de l’année. Fabriquée par une société américaine (Insulet) et distribuée en France par une filiale d’une société basée en suisse (Ypsomed), elle présente l’avantage de ne pas comporter de cathéter. En effet, la pompe, de petite taille, se colle directement sur la peau et l’insuline est administrée dans le tissu sous-cutané au travers d’une canule qui pénètre la peau lors de l’amorçage de la pompe. Le processus de remplissage du réservoir intégré dans la pompe est aisé. La pompe doit être retirée lorsqu’elle est vide, au maximum tous les 3 jours, et éliminée, une nouvelle étant mise en place pour la suite du traitement. C’est une pompe à usage unique !

C’est aussi la pompe qui dispose de la plus performante des alarmes d’occlusion. Toutes les pompes disposent d’une telle alarme, mais celle-ci se déclenche tardivement sur les pompes conventionnelles. En effet cette alarme, qui est censée signaler un blocage de la perfusion entre la pompe et le site d’injection sous-cutané, en général conséquence d’un problème dans le cathéter, est déclenchée par la constatation d’une hyperpression en sortie de réservoir. Or les cathéters longs ont une certaine élasticité qui fait qu’ils peuvent se dilater, stocker de l’insuline et ainsi retarder le moment de l’hyperpression, qui de ce fait ne se déclenche que lorsque 5 à 7 unités d’insuline n’ont pas été administrées. Ce retard peut être dangereux, surtout chez l’enfant. Dans la pompe Omnipod cette alarme est immédiate en cas d’occlusion du fait de l’absence de cathéter.

Au niveau des points négatifs, en plus du fait qu’elle peut se décoller sous l’effet de la transpiration, cette pompe soulève 2 problèmes :

  • Elle ne peut être commandée qu’à distance et par un programmateur, d’où le risque que peut représenter l’oubli ou la perte de celui-ci, sans oublier qu’il ne peut être utilisé durant ses phases de recharge électrique. Certes en accordant le remboursement, le législateur a demandé au distributeur de livrer 2 programmateurs à chaque nouveau patient et de les renouveler tous les ans.
  • Son élimination pose le problème de la sélectivité du tri. Elle contient en effet des piles, un système mécanique, un réservoir qui a contenu de l’insuline et une canule qui a été au contact du sang du patient, soit au moins 3 règles différentes d’élimination.

3 La pompe Cell-Novo essaie de se rapprocher de la pompe patch, même si elle s’appuie sur les mêmes principes qu’une pompe conventionnelle. Sa petite taille lui permet d’être collée sur la peau, comme le site d’injection en est très proche. De ce fait, elle dispose d’un cathéter très court, qui permet là aussi un déclenchement rapide de l’alarme d’occlusion, la quantité d’insuline non perfusée à ce moment ne dépassant pas 3 unités.

Elle dispose d’un système très original de perfusion, qui n’est pas comme sur toutes les autres pompes un moteur électrique, mais d’origine chimique. Ce sont en effet les changements de volume d’une cire sous l’effet de la chaleur provoquée par une diode qui occasionnent l’avancée de l’insuline.
Toutefois il faut rester prudent, car à ce jour les modèles dont nous disposons sont le produit d’une fabrication artisanale, « à la main ». Il faudra attendre la production industrielle en cours de mise en place en Autriche pour être parfaitement rassuré sur l’avenir de cette pompe.

Les pompes couplées à un capteur de glucose.

Les années 2010 resteront dans l’histoire de la diabétologie comme celles de l’arrivée sur le marché des capteurs de glucose permettant la mesure continue de la concentration en glucose du tissu interstitiel au sein du tissu adipeux. Cette arrivée répond clairement à la démonstration que l’amélioration du contrôle glycémique, lorsqu’il est nécessaire, passe d’abord par une intensification de la surveillance glycémique. Toutes les études comparant cette mesure continue à l’auto-surveillance glycémique chez les diabétiques montrent une amélioration de l’HbA1C sous contrôle continu.

Il est logique dans ce contexte que les fabricants de pompes essaient d’associer ces nouveaux systèmes de surveillance continue du glucose à leurs nouvelles pompes, dans l’optique également du vieux rêve de fermer la boucle pour permettre une administration d’insuline automatiquement déterminée par le niveau glycémique.

1 La pompe Animas Vibe, de la firme Johnson & Johnson, peut être reliée au capteur G7 Platinium fabriqué par Dexcom. Ce couplage permet l’échange des résultats mais ne permet à ce jour aucune interaction entre les 2, ce que les pompes Medtronic rendent possible, notamment dans la correction ou mieux la prévention des hypoglycémies.

2 La pompe Paradigm VEO, fabriquée par Medtronic, a été le 1er modèle permettant ce couplage et a servi à la plupart des études d’efficacité. Cette pompe dispose d’alarmes provenant du capteur et informant par des alarmes, son porteur de fluctuations glycémiques en dehors des limites déterminées par le patient et l’équipe soignante. Surtout, la constatation d’une glycémie en dessous des limites prédéfinies, sans action du patient sur la pompe, va entraîner un arrêt de celle-ci dont la durée a été arbitrairement fixée à 2 heures.

3 La pompe Medtronic 640G, de la même société, représente déjà une réelle innovation par rapport à la VEO, dans la mesure où un logiciel nouveau, le Smart Guard, permet une véritable prévention des hypoglycémies grâce à un programme beaucoup plus personnalisé ; elle représente aujourd’hui le summum en termes de connexion interactive glucose-insuline.

Malheureusement le temps n’est pas encore venu du remboursement de ces capteurs. Certes l’on peut être optimiste depuis que la HAS (Haute Autorité de Santé) a reconnu au début de ce mois de mai que la 640G représente une véritable innovation au bénéfice des patients. Ce sera probablement à l’approche des années 20 que les systèmes de pompes connectées à des capteurs, ce que les Anglo-Saxons appellent fort justement les Sensor Augmented Pumps, deviendront le Gold Standard du traitement insulinique.

 

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